送审单位 基本情况 | 单位名称 |
| 传 真 |
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电 话 |
| 联系人 |
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地 址 |
| 邮 编 |
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试制样图 相关信息 | 图 名 |
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规 格 |
| 图幅数量 |
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版 次 | 初版□ 再版□ | 原审图号 |
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用 途 | 公开出版□ 公开展示□ 公开登载□ 书刊插图□ 对外加工□ 境外引进□ 礼品赠送□ 其他（ ） | |||||||||||
形 式 | 纸质图□ 电子地图□ 地球仪□ 其他产品（ ） | |||||||||||
地理底图 资料说明 | 所用基本资料名称 |
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原编制者或出版者 |
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使用许可证明文件 | 有□ 无□ | |||||||||||
相关材料 提供情况 | 地图编制单位及测绘资质等级证书证号 |
| 证号 |
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是否有地图出版范围的批准文件 | 有□ 无□ | 文号 |
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是否有新闻出版主管部门的送审函件 | 有□ 无□ | 文号 |
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是否有世界性和全国性地图编制选题的批准文件 | 有□ 无□ | 文号 |
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是否有中小学国家课程教材编写的核准文件 | 有□ 无□ | 文号 |
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是否有保密技术处理的证明文件 | 有□ 无□ | 文号 |
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是否有专业保密部门审查的证明文件 | 有□ 无□ | 文号 |
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境外引进的地图是否有相关证明材料 | 有□ 无□ | |||||||||||
是否有其他书面说明材料 | 有□ 无□ | |||||||||||
受理情况 （受理部门填写） | 收件日期 |
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送审样图及材料 是否齐全 |
| 受理意见 |
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受理日期 |
| 经办人签名 |
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送交审查机构日期 |
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