附件1

涉密基础测绘成果提供使用申请表

申请人基本情况
单位名称
详细地址
邮政编码
申请人（法人或者其他组织）统一社会信用代码
是否首次

申请	□是 □否
是否取得

测绘资质	□是 □否	资质证书编号
单位性质	□党政机关 □事业单位 □国有企业 □私营企业

□军队单位 □其他________
经办人姓名
身份证号码
经办人电话

（手机号）
经办人

电子邮箱
申请人负责保管涉密基础测绘成果的机构情况
保管机构

名称
详细地址
邮政编码
保管人员

姓名
联系电话

（手机号）
电子邮箱
申请使用涉密基础测绘成果的相关内容
使用目的

预计使用

期限

（精确到月）
任务来源	任务名称
任务来源单位
成果应用领域
使用目的

说明材料名称
申请成果

名称

种类、范围

及数量

申请人
承诺	一、对所提供的申请材料内容的真实性负责。

二、严格遵守《涉密基础测绘成果使用安全保密责任书》承诺的事项。

（盖章）：

年 月 日
注：本申请表审批部门、申请人各一份留存。